Diagnostyka i leczenie osteoporozy.
Zalecenia PTR.
dr hab. med. prof. UM Piotr Leszczyński
Przewodniczący Sekcji Chorób Metabolicznych Kości i Osteoporozy PTR

























Strona główna » Aktualności » Wystąpienie Prezesa PTR

Wystąpienie Prezesa PTR

Wystąpienie Eugeniusza Józefa Kucharza

Prezesa Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego

podczas 35 Konferencji Ordynatorów i Kierowników Przychodni

Reumatologicznych w Ministerstwie Zdrowia,

Warszawa dnia 2 czerwca 2016 r.

  

Panie Ministrze, Panie Dyrektorze,

Panie! Panowie!

   Bardzo dziękuję za możliwość zabrania głosu podczas dzisiejszej konferencji. Występuje jako pierwszy mówca, dlatego rozumem mój głos jako przedstawienie propozycji zagadnień wymagających dyskusji. Dziękuję za taką możliwość.

    Nie musze nikogo z tej sali przekonywać jak bardzo zmieniła się reumatologia kliniczna w ostatnich latach. To stwierdzenie trzeba jednak mówić pełnym głosem, gdyż w kręgach poza reumatologicznych nasza specjalność jest ciągle niewłaściwie postrzegana i w odbiorze społecznym uważana za mniej znaczącą niż inne specjalności lekarskie.

   Naszym wspólnym celem jest optymalizacja leczenia pacjentów z chorobami reumatycznymi. To brzmi jak truizm, ale podkreślam to gdyż przy okazji dorocznych konferencji podawane są często różne wskaźniki dotyczące lecznictwa, takie jak liczba łóżek przypisanych danej specjalności lub liczba lekarzy uprawiających daną dyscyplinę medyczną. To na pewno ważne wskaźniki, ale ich analiza w oderwaniu od całości systemu lub też porównywanie pojedynczych wskaźników np. liczby łózek reumatologicznych czy czasu hospitalizacji w Polsce z innymi krajami może prowadzić do błędnych wniosków a nawet pochopnych decyzji. Musimy postrzegać lecznictwo reumatologiczne jako składową systemu i element całej organizacji lecznictwa w kraju.

    Przechodząc do poszczególnych zagadnień za najważniejszą sprawę uważam zmniejszenie ograniczeń w udzielaniu świadczeń przez reumatologów zatrudnionych w lecznictwie ambulatoryjnym. Duża cześć działań diagnostyczno-terapeutycznych może być wykonana w trybie przychodnianym, ale obecnie jest to bardzo trudne lub nawet niemożliwe do zrealizowania w e właściwy sposób. Ważne jest, aby reumatolog już podczas pierwszej wizyty lekarskiej miał możliwość wykonania pełnej diagnostyki. Czas przeznaczony na pierwszą wizytę, a przede wszystkim ograniczenia w liczbie punktów przyznanych na pierwszą wizytę nie pozwalają na przeprowadzenie prawidłowego postępowania diagnostycznego.  Aby zlikwidować tą przeszkodę rzutująca na wiele innych etapów leczenia chorego niezbędne jest zwiększenie liczby punktów przyznanych na ten cel. Jeżeli udałoby się też skrócić okres oczekiwania na wyniki niektórych badań obrazowych to u zdecydowanej większości chorych można by ustalić rozpoznanie (lub istotnie je ukierunkować) podczas dwóch wizyt poradnianych w stosunkowo krótkim czasie. Pozwoli to rozpoczęcie właściwego leczenia w korzystnym dla chorego czasie. Nie musze nikogo tutaj przekonywać o korzyściach medycznych wczesnego rozpoczęcia leczenia i wykorzystania tzw. okna możliwości. Oprócz korzyści medycznych istotne jest, że taki przebieg leczenia ambulatoryjnego może istotnie zmniejszyć liczbę hospitalizacji. Obecnie wizyty w celu ustalenia diagnozy są wielokrotne (bo brakuje punktów) i rozciągnięte w czasie (bo następne wizyty to już wizyty planowe a nie pilne, a kolejna chorych długa) i tym samym choroba ulega zaostrzeniu i w końcu pacjent trafia do oddziału szpitalnego.

    Nie można zapomnieć o oddolnych inicjatywach środowiska reumatologów polegających na tworzeniu szybkiej „ścieżki” wczesnego rozpoznawania reumatoidalnego zapalenia stawów. Zasługują one ze wszech miar na uznanie.  Musza one jednak być uznane i usankcjonowane przez płatnika, bo inaczej nie będą rozwiązaniem problemu w skali kraju.  Jest jednak wiele chorób innych niż reumatoidalne zapalenie stawów i ich właściwe leczenie to sprawa usprawnienia lecznictwa ambulatoryjnego.

      Uważam, że reumatolodzy nie powinni leczyć choroby zwyrodnieniowej stawów. Jest to ważny społecznie problem, ale wydaje się, że chorzy ci powinni być leczeni prawie wyłącznie przez lekarzy rodzinnych, a udział reumatologa powinien ograniczać się do wyjątkowych i sporadycznych konsultacji (np. raz do roku lub rzadziej). Wymaga to z jednej strony edukacji kolegów lekarzy rodzinnych, a z drugiej strony stworzenia mechanizmów, które sprawią, że lekarz rodzinny będzie zainteresowany długotrwałym prowadzeniem tych chorych.  Do dyskusji pozostawiam jak zainteresować lekarzy rodzinnych leczeniem tych chorych. Obecnie często jest tak, że i pacjent i lekarz rodzinny wolą od razu wypisać skierowanie do reumatologa.

    Dopiero po usprawnieniu lecznictwa ambulatoryjnego można przeprowadzić analizę liczby łóżek reumatologicznych i potrzeb w tym zakresie.

    Kolejnym zagadnieniem jest referencyjność oddziałów reumatologicznych. Mówiąc o potrzebie zwiększenia świadomości społecznej, czym jest współczesna reumatologia trzeba zwrócić uwagę na może niezbyt liczne, ale ciężkie choroby takie jak układowe choroby tkanki łącznej błędnie ciągle nazywane „kolagenozami”. Na tej sali nie muszę mówić, że dotykają one osób młodych a wymagają kompleksowej diagnostyki i terapii oraz, że są to choroby często prowadzące do śmierci chorych.

    Uważam, że należy wrócić do prezentowanych w latach poprzednich koncepcji oddziałów reumatologiczno-internistycznych i oddziałów reumatologiczno-rehabilitacyjnych. Te pierwsze powinny być umiejscowione w szpitalach wieloprofilowych i zapewniać kompleksową opiekę chorym. Taka zmiana systemowa musi łączyć się ze znaczącym zwiększeniem finansowania leczenia ciężkich wieloukładowych chorób. Jeżeli nie nastąpi rzeczywiste zwiększenie finansowania to samo utworzenie ośrodków referencyjnych będzie prowadziło do ich upadku finansowego, gdyż będą one gromadziły najciężej chorych, czyli najbardziej drogich pacjentów. Ta istotna zmiana wymaga dyskusji i określenia liczny potencjalnych chorych hospitalizowanych w tych ośrodkach, właściwej wyceny kosztów ich diagnostyki i leczenia oraz trudnych do poprawnego ustalenia kryteriów, jakie powinien spełniać oddział referencyjny. Jestem jednak przekonany, że taka dywersyfikacja kosztów będzie korzystna i medycznie i ekonomicznie.

    Problemem, który budzi wiele kontrowersji jest system leczenia biologicznego w reumatologii. Z uznaniem przyjmujemy zmiany zapisów programów lekowych zbliżające coraz bardziej nasze zasady leczenia w ramach programów do zaleceń europejskich.  Myślę, że oczekujemy jeszcze na regulacje prawną tj. rozporządzenie mówiące, że zapis programów jest szybko, powiem „automatycznie”, zmieniany po ogłoszeniu nowych wytycznych europejskich (tj. rekomendacji EULAR). Taki przepis znacząco usprawni proces stałej aktualizacji programów lekowych. Obecnie każda zmiana programu jest skomplikowanym i długotrwałym procesem a potrzeba nam po prostu „szybkiej ścieżki” uaktualniania programów.

     Programy lekowe to jednak dużo większy i trudny problem niż sam zapis programu. Programy dotyczą leków bardzo drogich. Są to leki, których stosowanie ze względu na cenę wymaga ścisłej kontroli wydatków ze strony płatnika. Dlatego powstały programy lekowe. W środowisku reumatologów daje się coraz bardziej odczuć, że sama koncepcja programu, a nie tylko szczegóły zapisu regulującego leczenie, wymagają zmiany. Przyczyną tego jest duże obciążenie, jakie niesie ze sobą prowadzenie programu przez szpital. Jest to obciążenie lekarzy pracą administracyjną a także nikła opłacalność prowadzenia programu przez szpital. Obciążenie administracyjne to nie tylko liczba danych zbieranych od chorego i wysyłanych, ale opóźnienie uaktualniania systemu informacyjnego w stosunku do zapisu programu. Życzliwie stara nam się pomóc Komitet Koordynacyjny, ale chyba ze względów finansowych system informatyczny nie jest zmieniany jednocześnie z wprowadzaniem zmian zapisu programu. Poza tym substancja czynna, czyli lek jest rozliczany przez płatnika fakturowo. Tym samym zmniejszenie ceny leku sprawie, że lekarzom prowadzącym program przybywa pracy, również administracyjnej a także zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań, natomiast nie łączy się to z żadnym zyskiem szpitala. W tej sytuacji, my reumatolodzy, jesteśmy pytani przez dyrektorów szpitali, dlaczego zwiększamy liczbę leczonych biologicznie chorych lub nawet zakazuje się nam tego czynić. Co więcej, koledzy lekarze coraz częściej odmawiają prowadzenia leczenia biologicznego i wprowadzania do programów nowych chorych, bojąc się obciążenia potencjalnym ryzykiem nałożenia kar za popełnione niedociągnięcia, o które łatwiej przy zwiększającej się liczbie chorych. Nie jest tajemnicą, że zamiast tego wolą się zatrudnić w prywatnych ośrodkach prowadzących badania kliniczne, gdzie w dużym stopniu wykonują to samo, ale w większym poczuciu bezpieczeństwa i z większymi korzyściami finansowymi.

     Wszystko to sprawia, że powinniśmy pilnie rozpocząć dyskusje nad taką zmiana systemową programów lekowych, która zachowa kontrole płatnika (bo są to znaczące wydatki) i uprości proces leczenia przez lekarza a także sprawi, że prowadzenie programu będzie atrakcyjne dla szpitala. Nie można też wykluczyć, ze w niektórych przypadkach wprowadzenie na rynek leków biopodobnych na tyle zmniejszy ceny leków biologicznych, że będą one mogły być dostępne w systemie refundacyjnych sprzedawane w aptekach.

   To, co można zmienić stosunkowo szybko to wprowadzenie do katalogu świadczeń finansowanych pozycji „kwalifikacja chorego do leczenia biologicznego”. Jak dotąd żadna ze stron nie może lub nie chce zapewnić choremu wykonania wszystkich niezbędnych badań kwalifikujących. Część z nich może zlecić reumatolog w przychodni, część badań jest wykonana podczas hospitalizacji z innej przyczyny (jeżeli taka była), a cześć czasami finansuje sam chory. Ośrodek prowadzący leczenie biologiczne ma zdecydowanie za mało punktów na tzw. obsługę programu. To utrudnia i wydłuża proces rozpoczęcia leczenia biologicznego.

      Przedstawione problemy na pewno nie wyczerpują całości spraw, jakie dotyczą reumatologii i wymagają analizy i dyskusji. Pokrótce wspomnę jeszcze o dwóch sprawach. Z pewnym niepokojem obserwujemy zmiany w procesie kształcenia specjalistycznego. Reumatologia jest częścią medycyny wewnętrznej a nowe jej wyzwania wymagają od reumatologa coraz większej znajomości zagadnień internistycznych. Dlatego niezbędne jest wprowadzenie egzaminu po trzech latach części internistycznej programu szkolenia specjalistycznego. W obecnej sytuacji lekarze specjalizujący się w reumatologii koncentrują swój wysiłek prawie wyłącznie na reumatologii (bo to główny temat egzaminu końcowego), a nie będą mieli dostatecznego przygotowania ogólnointernistycznego.

    Pragnę też zwrócić uwagę na strukturę wiekową reumatologów polskich. Niezbędne wydaje się określenie liczby koleżanek i kolegów, którzy przejdą na emeryturę w ciągu najbliższych 5 lub 10 lat. W prawdzie większość z nas pracuje „do ostatniego tchnienia”, ale powinniśmy oceniać potrzeby kadrowe, tym bardziej, że wielu młodych reumatologów wyjeżdża na stale za granicę i „polonia reumatologiczna” stale się powiększa.

   Kończąc, jestem przekonany, że pracujący reumatolodzy polscy są w większości dobrze przygotowani zawodowo, oddani pracy dla chorych, cierpliwie znoszący obciążenia administracyjne na nich nakładane i dlatego wierze, że twórczo podejdą do dyskusji na wspomniane, być może budzące kontrowersje, problemy, co pozwoli wspólnie na poprawę wielu problemów, bolących nas, a przede wszystkim nie sprzyjających leczeniu naszych chorym.