Prezes PTR
prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko














Strona główna » Aktualności » UPDATE/AKTUALIZACJA Komunikat Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii dla pacjentów i lekarzy w związku z szerzącą się infekcją COVID-19

UPDATE/AKTUALIZACJA Komunikat Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii dla pacjentów i lekarzy w związku z szerzącą się infekcją COVID-19

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii przypominają, że pacjenci,  z zapalnymi chorobami stawów i układowymi chorobami tkanki łącznej, będący w trakcie leczenia immunosupresyjnego, w tym w trakcie leczenia biologicznego oraz inhibitorami kinaz janusowych,  mają potencjalnie zwiększone ryzyko zakażeń. Z uwagi na zagrożenie epidemiologiczne związane z szerzącą się infekcją COVID-19 (koronawirus SARS-Cov-2) pacjenci i personel medyczny powinni zwrócić szczególną uwagę na wystąpienie klinicznych objawów zakażenia, takich jak gorączka, kaszel, duszność lub ogólne osłabienie. W przypadku niepokojących objawów pacjenci powinni zwrócić się do lekarza prowadzącego w sprawie zaleceń dot. dalszego leczenia i postępowania diagnostycznego. Preferowany jest wstępny kontakt telefoniczny.

Należy także pamiętać, że u pacjentów będących w trakcie silnego leczenia immunosupresyjnego, ogólnoustrojowe objawy infekcji,  jak gorączka czy podwyższone stężenie CRP mogą nie występować, dlatego pojawienie się takich objawów jak kaszel, duszność i ogólne osłabienie bez gorączki nie może zostać zbagatelizowane.

W przypadku wystąpienia klinicznych objawów sugerujących infekcję COVID-19 u pacjentów, u których istniało/istnieje ryzyko epidemiologiczne zakażenia zaleca się postępowanie zgodnie z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego.

W każdym przypadku podejrzenia infekcji należy poinformować szpital lub poradnię o zaistniałym fakcie telefonicznie i uzyskać od lekarza prowadzącego informację o zasadności zaplanowanej w tym okresie wizyty. Zgodnie z zaleceniem Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia https://www.nfz.gov.pl dotyczącym zasad udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w związku z zapobieganiem przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 rekomenduje się ograniczenie do niezbędnego minimum lub czasowe zawieszenie planowych hospitalizacji i wizyt pacjentów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Zgodnie z komunikatem Ministra Zdrowia https://www.gov.pl dla podmiotów leczniczych realizujących umowy w rodzaju Leczenie szpitalne programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia, a także dla pacjentów objętych tym leczeniem, lek w programie lekowym może być wydany na okres maksymalnie 6 m-cy. W przypadkach, w których stan pacjenta jest stabilny, a odsunięcie wykonania badania kontrolnego pozostaje bez wpływu na stan zdrowia i bezpieczeństwo chorego możliwe jest przesunięcie terminu badania kontrolnego przewidzianego treścią programu lekowego, co oznacza w praktyce możliwość przesunięcia wymaganej opisem programu wizyty monitorującej.  W dniu 24 marca Centrala NFZ opublikowała komunikat https://www.nfz.gov.pl dotyczący realizacji i rozliczania świadczeń w rodzaju Leczenie szpitalne – programy lekowe oraz Leczenie szpitalne – chemioterapia w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, dot. możliwości rozliczenia teleporady w programach lekowych, gdy zakres niezbędnych czynności do zrealizowania na rzecz pacjenta, nie wymaga osobistej obecności personelu medycznego, a także przesunięcia wizyty monitorującej na podstawie decyzji lekarza u pacjentów w stanie stabilnym.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (EULAR) https://www.eular.org, w oparciu o aktualną wiedzę brak jest podstaw do formułowania oficjalnych wytycznych dot. ew. zwiększonego ryzyka infekcji COVID-19 u pacjentów stosujących leczenie immunosupresyjne, w tym metotreksat, glikokortykosteroidy (GKS), leki biologiczne oraz inhibitory JAK. Nie zaleca się przerywania leczenia lub zmniejszania dawek leków u pacjentów bez potwierdzonej infekcji COVID-19, chyba że lekarz zaleci inaczej z innego konkretnego powodu. Należy pamiętać, że nieuzasadnione odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może skutkować zaostrzeniem choroby i wynikającymi z tego powikłaniami. Należy także pamiętać, że aktywna, źle kontrolowana zapalna choroba reumatyczna wiąże się ze zwiększoną podatnością na infekcję per se. Każda ew. zmiana leczenia powinna zostać skonsultowana z lekarzem reumatologiem. U pacjentów z długo utrzymującą się remisją choroby w pierwszej kolejności należy rozważyć zmniejszenie dawki lub możliwość stopniowego odstawienia terapii GKS.

Zgodnie z zaktualizowanymi zaleceniami EULAR z dn. 17 marca w przypadku stwierdzenia infekcji COVID-19 pacjent powinien się skonsultować z reumatologiem w celu ustalenia dalszego postępowania (w aktualizacji usunięto zalecenie przerwania terapii biologicznej, tak jak w przypadku innej aktywnej infekcji). W przypadku podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wstrzymaniu leczenia biologicznego terapię można wznowić po ustąpieniu zakażenia. Należy jednak pamiętać, że doniesienia naukowe wskazują na możliwą skuteczność tocilizumabu w leczeniu ciężkiego zapalenia płuc w przebiegu COVID-19, będącego następstwem zespołu uwalniania cytokin (CRS, cytokine release syndrome). Podobnie potencjalnie skuteczne mogą być również leki z grupy inhibitorów JAK. U wszystkich pacjentów leczonych tymi lekami decyzja o odstawieniu powinna zostać podjęta z ostrożnością i każdy pacjent po odstawieniu leczenia powinien być ściśle monitorowany pod kątem rozwoju powikłań infekcji COVID-19.

Ponadto wstępne doniesienia wskazują na możliwą skuteczność chlorochiny i hydroksychlorochiny w hamowaniu rozwoju infekcji, dlatego wszyscy pacjenci stosujący te leki ze wskazań reumatologicznych powinni je nadal bezwzględnie kontynuować. Dotyczy to szczególnie pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej, m.in. takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, z uwzględnieniem kobiet planujących ciążę lub w ciąży oraz u dzieci z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne i konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, w odpowiedzi na zapytanie Ministra Zdrowia, przekazali listę jednostek chorobowych, w których dostępność do leków powinna zostać zabezpieczona, w związku z brakiem leku w aptekach jaki wystąpił w ostatnim czasie.

Z uwagi na opublikowaną hipotezę dot. ew. zwiększenia ryzyka infekcji COVID-19 u pacjentów przyjmujących leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego (ACE) oraz blokerów receptora AT1 https://www.thelancet.com zaleca się uważną obserwację wszystkich pacjentów stosujących ww leki. Aktualnie nie ma zaleceń dot. przerywania terapii ww lekami w związku z pandemią COVID-19. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne https://www.escardio.org i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego https://www.eshonline.org zdecydowanie rekomendują kontynuację dotychczasowego leczenia. Należy pamiętać, że nieuzasadnione odstawienie lub zmniejszenie dawki leku może skutkować zaostrzeniem choroby i wynikającymi z tego powikłaniami. Potrzebne są dalsze badania oceniające ew. wpływ ww leków na przebieg infekcji COVID-19.

Ponadto w związku ze spekulacjami dot. bezpieczeństwa leczenia ibuprofenem u pacjentów z COVID-19 Europejska Agencja Leków wydała komunikat https://www.ema.europa.eu dot. braku dowodów naukowych potwierdzających związek między ibuprofenem a pogorszeniem COVID‑19. EMA ściśle monitoruje sytuację i dokona przeglądu wszelkich nowych informacji, które będą dostępne w tej sprawie w kontekście pandemii. Wskazuje, że rozpoczynając leczenie gorączki lub bólu w przebiegu COVID-19, pacjenci i pracownicy służby zdrowia powinni rozważyć wszystkie dostępne opcje leczenia, w tym paracetamol i niesterydowe leki przeciwzapalne. Aktualna rekomendacja obejmuje stosowanie tych leków (w tym ibuprofenu) w najniższej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy okres. Aktualnie nie ma powodu, aby pacjenci przyjmujący ibuprofen przerywali leczenie. Jest to szczególnie ważne u pacjentów przyjmujących ibuprofen lub inne leki z grupy NLPZ w terapii chorób przewlekłych.

WHO, która wstępnie oficjalnie rekomendowała unikanie stosowania ibuprofenu u pacjentów z COVID-19 bez konsultacji z lekarzem i zalecała w takim przypadku paracetamol, w dniu 19 marca uaktualniła swoją rekomendację i nie zaleca unikania ibuprofenu https://www.sciencealert.com

Dodatkowo, jeśli nie było to zrobione wcześniej, zgodnie z zaleceniami EULAR oraz wytycznymi krajowymi, należy rozważyć wykonanie szczepień ochronnych, obecnie w pierwszej kolejności przeciwko grypie, ale także przeciwko krztuścowi i pneumokokom.

Zalecenia ogólne EULAR dla pacjentów:

  • Bardzo regularnie myj ręce przez co najmniej 20 sekund za pomocą mydła i wody, następnie dokładnie osusz ręce.
  • Unikaj dotykania twarzy.
  • Używaj jednorazowych chusteczek higienicznych.
  • Używaj maseczki na twarz tylko, gdy jesteś chory; jeśli nie ma żadnych objawów, noszenie maseczki nie jest zalecane.
  • Zachowaj bezpieczny dystans od innych ludzi, zwłaszcza w przypadku osób, które wydają się chore, np. kaszlą lub kichają.
  • Witaj się bez uścisku dłoni i unikaj uścisków.
  • Staraj się unikać transportu publicznego i dużych grup ludzi.

 

dr Marcin Stajszczyk

Przewodniczący Komisji ds. Polityki
Zdrowotnej i Programów Lekowych
Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego        

     

prof. Marek Brzosko

Prezes
Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii